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IDADE
PESO
ALTURA
Pratica esporte?
SIM
NÃO
Modalidade:
Sabe lutar?
SIM
NÃO
Modalidade:
Pode estar armado?
SIM
NÃO
Qual tipo de arma?:
Possui doença pré-existente?
SIM
NÃO
Qual ?:
Medicamentos?
SIM
NÃO
Qual ?:
É alérgico?
SIM
NÃO
A que ?:
É casado?
SIM
NÃO
Outros:
Tem filhos?
SIM
NÃO
Obs.:
Já passou por algum tratamento para dependência química?
SIM
NÃO
Onde:
Tem animais em casa?
SIM
NÃO
Qual:
Caso tenha passado por algum tipo de internação, foi em clínica voluntária ou involuntária?
VOLUNTÁRIA
INVOLUNTÁRIA
OBSERVAÇÃO
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